Formulär ifyllt av (ange e-post)*Detta för att vi ska kunna återkoppla till dig som fyllt i formuläret när ärendet är hanterat. FöretagsuppgifterFöretagsnamn* Resultatenhet/kostnadsställe Besöksadress Gatuadress Stad Postnummer Fakturaadress Samma som besöksadress Gatuadress Stad Postnummer Fakturaadress e-post FöraruppgifterSka fordonet användas som poolbil?* Ja Nej Namn förare*Vid poolbil ange en kontaktperson på företaget vi kan nå vid frågor. Förnamn Efternamn Hemadress förare*Vid poolbil ange företagets adress. Gatuadress Stad Postnummer Telefon förare*Vid poolbil ange telefonnummer till kontaktperson på företaget.E-post förare*Vid poolbil ange e-post till kontaktperson på företaget. Önskar beställa följande drivmedelskort genom Unifleet*OBS! Använd ej ditt nya bränslekort förrän din bil har levererats. Bränslekortet är kopplat till din nya bil. Circle K (laddmöjlighet) Shell OKQ8 (laddmöjlighet) Preem Önskar inget drivmedelskort / Har redan drivmedelskort genom Unifleet Vad för typ av drivmedelsupplägg har du som förare?* Företagsbetalt Delat, betalt både av företag och privat Betalar privat Kontakt gällande erbjudande om laddbox*Vi samarbetar med Dalenbergs El & Maskinteknik AB som ägs av Vattenfall Services Nordic AB. Om ni önskar bli kontaktade får de tillgång till era kontaktuppgifter. Ja, jag vill bli kontaktad. Nej tack. FordonsuppgifterAvtalsnummer* Registreringsnummer (Om det finns) Ska fordonet förmånsbeskattas? Ja Nej Dosa för elektronisk körjournal?*Ej möjligt för Tesla Ja tack. Nej tack. Däcktyp* Dubb Friktion Vinterhjul* Bilen skall levereras med vinterhjul på bilen. Sommarhjulen läggs i bagaget på bilen och transporteras av föraren till däckdepå enligt valet nedan (Ej möjligt för Tesla och Polestar) Bilen levereras med sommarhjul på bilen. Vinterhjulen skickas av Unifleet till däckdepå enligt valet nedan Inga vinterhjul via Unifleet, detta ingår från återförsäljaren Däckförvaring*Inget valtAnderstorp Däckcenter i Anderstorp AB Gjuterigatan 8Arboga Arboga Däck & Gummiservice AB Dyens väg 2Arvidsjaur Nya Gummicentralen i Arvidsjaur AB Järnvägsgatan 40Bergshamra, Norrtälje Kronholms Bil & Gummi HB Södra Kustvägen 310Billdal AK Express Bil & Däck i Billdal AB Bolshedens Industriväg 6Bjuv DC Däck Granitgatan 2Borensberg Fordonsservice AB Erstorpsv. 2Borlänge Borlänge Nya Gummiverkstad AB Projektgatan 6Borås Borås Däckservice AB Sjumilagatan 4Bro HD Bil & Byggsmide Skällstavägen 1Bromma Däckgruppen Bromma Ulvsundavägen 154Brålanda Thores Däck i Brålanda Allègatan 35Brösarp Österlenvulk i Brösarp AB Albovägen 9Bålsta Bålsta Däckcenter AB Kalmarleden 56Danderyd Djursholms Däckservice AB Enebybergsvägen 4Ekerö Guson Däck Ekerö Bryggavägen 106Eksjö Magnussons Däckservice i Eksjö AB Pumpgatan 1Eslöv Skåne-Däck Eslöv AB Maskinvägen 2Fagersta Fagersta Motorforum AB Kristiansbergsvägen 4Falun Falu Däckservice AB Ingarvsvägen 5Filipstad Törnbloms Vulk Filipstad Industrivägen 5Finspång G-sons Gummi AB Levertorpsvägen 4Förslöv Bilskroten i Förslöv AB Åkagårdsvägen 32Grums Däck-Boa i Grums AB Slåtterstigen 1Gustavsberg Värmdö Gummiservice AB Minos väg 27Gärsnäs Österlenvulk i Gärsnäs AB Stenhedsvägen 3Gävle Gävle Gummiverkstad AB Båtmansgatan 13 Båtmansgatan 13Gävle Däckakuten i Gävle AB Riggargatan 15Göteborg Göteborgs Däckcenter AB Mejerigatan 1Götene Götene Gummiverkstad AB Järnvägsgatan 23Hallstavik Hedins Däck & Gummiverkstad AB Norra Uppsalavägen 59Halmstad (NW) Magnus Snabbservice Skallebackavägen 20Helsingborg Autopara AB Dragaregatan 3Hisings Backa DäckAtt Aröd AB Kolgruvegatan 6Hofors Jimmys Däck i Hofors Faluvägen 73Hudiksvall Fors Gummiverkstad AB Håstaholmen 6Hudiksvall Helsinge Däckcenter AB. Medskog södra 5, 824 40 HudiksvallHedesunda. Bengts Däckservice Aktiebolag Vinnersjövägen 13, 818 95 HedesundaHultsfred Magnussons Däckservice i Hultsfred AB Storgatan 145Husum Bil och motor Husum AB Industrivägen 18A Hyltebruk Bilcenter-Hyltebruk AB Gamla Nissastigen 38Hällefors Törnbloms Vulk AB Köpmannavägen 12Hässleholm Däckcentrum i Hässleholm AB S.KringelvägenJärfälla Motordepån AB Veddestavägen 23Järpen Årebärgaren AB (Däckservice Järpen) Industriområdet, Skansvägen 63 FJönköping Akutbärgarna/Däckakuten AB Kindgrensgatan 5Jönköping Swärds Däckservice AB Betavägen 13Kalix Däckpartner/Däckpolarna Peter Höglin AB Valhallavägen 23Kalmar Jannes Däck & Fälg AB Wismarsvägen 16Kalmar Däckhuset i Kalmar AB Torsåsgatan 10Karlsborg Different Cars I Karlsborg AB Grindstugevägen 9Karlskoga Furubergs Gummi HB Maskinvägen 17Karlstad Däckbolaget i Karlstad AB Orkangatan 2Kinna Kinna Tecniker AB Backagårdsgatan 2Kisa Kisa Däckservice Tegelbruksvägen 2Kristianstad Jonsson Unlimited AB (Däckpartner Kristianstad) Kabelvägen 4-6Kungsbacka AK Express Bil & Däck AB Energigatan 4Kungshamn BBH Autoservice Televerksvägen 8Kungsängen Däckgruppen Brunna Energivägen 17, 196 37 KungsängenKvissleby Njurunda Gummiverkstad AB Industrigatan 9Köping Däckspecialisten i Köping Mästaregatan 4Laholm Däckhuset i Laholm AB KraftgatanLimhamn Nya Däckcenter i Limhamn AB Limhamnsvägen 109BLindesberg Sjömadäck AB Skrinnargatan 4ALinköping Pelles Däck AB Gottorpsgatan 43Ljungby Ljungby Däck AB Fabriksgatan 10Ljusdal Loo Gummiverkstad AB Hudiksvallsvägen 8Lomma Däck-Mäster AB i Lomma Siriusgatan 25Luleå Däckcenter i Luleå AB Murbruksvägen 22Lund Vulko i Lund Skiffervägen 31Löberöd Auto Mechanics AB Hammarlunda EkehemLöddeköpinge Hjulhuset AB avd. Löddeköpinge Landskronavägen 37Malmö Däck-Mäster AB i Malmö Skruvgatan 1Malmö Hjulhuset AB avd. Malmö Ystadsvägen 19Malung Malung-Sälens Däck & Bilservice AB Hantverkargatan 40Mariannelund Magnussons Däckservice i Mariannelund AB Västra storgatan 56Markaryd Däck & Bilvård i Markaryd AB Villagatan 29Mjölby Aspemars Däck & Bilservice AB Hulje HagalundMotala Motala Bilteknik AB Vintergatan 8Mora Dala Gummi Service i Mora AB Tallvägen 9Munka-Ljungby CEWE Däck i Munka Ljungby AB Mästaregatan 6Munkedal Håby Däck AB Lyckhemsv. 1Månkarbo Oscars Däck & Verkstad AB Fruktvillvägen 21Mölndal Mölndals Däckservice AB Kråketorpsgatan 16Mölnlycke MLS Bil & Däck AB Fraktvägen 1Nacka Nacka Däckservice AB Fredrik Jahns Gränd 20Norrköping Däckcenter i Norrköping AB Finspångsvägen 65Norrtälje Norrtälje Bil & Släp AB Baldersgatan 33Nyköping Däckcenter i Nyköping AB Kung Birgersväg 3Nyköping Däck & Fälg i Nyköping AB Högbrunnsvägen 2Nättraby Olofssons Kylarverkstad & Däck AB Kylvägen 1Nödinge Nödinge Däckservice AB Rödjans väg 13Oskarshamn Magnussons Däckservice i Oskarshamn AB Kolmilevägen 6Piteå Börjessons Gummiverkstad AB Amperegatan 11Rimbo Rimbo Gummiverkstad Norrtäljevägen 3Rimforsa AB Däck Bil & Maskin i Rimforsa Industrivägen 16Ronneby Robbans Däck i Ronneby AB Telegatan 4Rättvik Gummicentralen Jonas Erikes Gjutarvägen 4Sala Sala Gummi AB Väsbygatan 4Saltsjö-Boo Nacka Värmdö Däckdepå AB Värmdövägen 725Sandviken Däckakuten i Sandviken AB Gävlevägen 70Simrishamn Österlenvulk i Simrishamn AB Testgatan 5Sjöbo Sjöbo Gummiverkstad AB Verkstadsgatan 16Skara Skara Däck & Fälg Vallgatan 42Skänninge Viktors Däck AB. Normlösa Lilla Brynstorp, 596 93 SkänningeSmedjebacken Smedjebackens Vulkcentral AB Gunnarsvägen 8Sollentuna Däckgruppen Sollentuna Överby Ladan 6 / Bisslingevägen 4Solna Däckgruppen i Solna Gårdsvägen 4Staffanstorp Hjulhuset AB avd. Staffanstorp Fabriksvägen 4Stockholm IDH Wheels & Tyres AB Grevgatan 49Stockholm Däckgruppen i Sthlm Vasastan Surbrunnsgatan 50Stora Mellösa BoBo:s Däck AB Mällsavägen 25Strängnäs Däck och Bilvårdsspecialisten Strängnäs Gesällvägen 6Sundsvall Nya Däck och Fälg i Sundsvall AB Hovgatan 1Sundsvall PL Däckservice AB Bergsgatan 49Sundsvall Däckhuset Sundsvall Lagergatan 10, 856 33 SundsvallSysslebäck Gummiverkstan i Sysslebäck AB Klarälvsvägen 77Säffle Anders & Peter Däckservice AB (AP Däckservice Säffle) Brovägen 1Söderhamn Solings Däck & Bilservice AB Sven Stures väg 3Södertälje Däck i Södertälje AB Morabergsvägen 17Södertälje SÖ Däck AB Uthamnsvägen 5Sölvesborg Tonys Lastvagnsservice AB Lörbyvägen 423Tierp Oscars Däck & Verkstad AB Uppsalavägen 7Torsby Gummiverkstan i Torsby AB Södra Industrigatan 6Transtrand Sälens Däckservice(Filial till Malungs DS) Östvalla 125Tranås Hultmans Gummiverkstad AB Västra vägen 35Trollhättan Grafiten Däckcenter AB Grafitvägen 22Trollhättan Ralphs Däck AB Mjölnaregatan 4Tullinge Flemingsbergs Däck (Södertörns Däckservice AB) Mekanikervägen 17Tumba Tumba Gummiverkstad AB Tunabergsvägen 6Tyresö Tyresö Gummi & Motor AB Radiovägen 4Täby Däckgruppen Täby Enhagsvägen 11Töreboda Töreboda Gummiverkstad Skövdevägen 18Uddevalla Bastionen Däckpool i Uddevalla AB Bastiongatan 30Umeå Willmans Däck & Service Kardangatan 5Umeå Lindholms Däck Umeå Illervägen 5Umeå Gima´s Däck - Allservice AB Hössjö 75Valdemarsvik Valdemarsviks Verkstadsbolag AB Storgatan 67Valla Valla Däckverkstad AB Storgatan 39Vara Haags Gummi Södra Ringleden 6Veberöd Ettans Gummi AB Veberöd 1281Vellinge Däckcenter Vellinge AB Fabriksgatan 3Vetlanda Däckcenter i Vetlanda AB Industrigatan 21Vilhelmina Vilhelmina Däck & Maskin AB Parallellgatan 88Vimmerby Magnussons Däckservice i Vimmerby AB Älåkragatan 12Visby Miro Fritid AB Träkumla GottskalksVänersborg Johansson & Fors Däckservice AB Tenggrenstorpsvägen 10Värnamo Gummidepån Värnamo AB Kävsjövägen 4Västervik Tylles Recond AB Lunnargatan 38Västerås RDB Däck AB Gilltunavägen 5-7Växjö Dohini Däck AB Mårdvägen 15Ystad Däckcenter Ystad Lasses vulk AB Källesjövägen 2Åkersberga Svinninge Gummiverkstad AB Svinninge industriområdeÅmål Däckcenter i Åmål AB (AP Däckcenter i Åmål) Hovslagaregatan1Årjäng Däckjouren i Nordmarken AB Smedgatan 20Åtvidaberg Åtvidabergs Vulk AB Prästängsvägen 9Örbyhus Löthmans Däckservice AB Träsängsvägen 3Örebro Däckgrossen i Örebro AB Kyrkvägen 61Örebro DäckCity i Örebro Fredsgatan 3Örnsköldsvik Lindholms Däck Örnsköldsvik Sjögatan 1RÖsterbymo Ydrebygdens Däckservice Ydregatan 4Östersund Däckshopen i Östersund AB Bangårdsgatan 30Övriga kommentarerUntitled
